Un couple de Sept-Îles dénonce la gestion des échantillons médicaux et les délais de traitement en oncologie après la perte d’un échantillon de biopsie par un sous-traitant du Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) du Saguenay–Lac-Saint-Jean. Il s’agit d’une occurrence « extrêmement rare » selon le CIUSSS, qui dit depuis avoir appliqué des mesures pour réduire les risques de perte.

Le 16 janvier 2025, Marie-Michèle Cyr reçoit un appel inattendu. L’échantillon d'une biopsie, effectuée un mois plus tôt pour permettre à sa chirurgienne-oncologue de planifier un traitement pour son cancer du sein, est introuvable.

Sur le coup, je pense que j’ai failli tomber dans les pommes, raconte-t-elle. La biopsie a été éprouvante, et Marie-Michèle Cyr craignait d’en subir une deuxième.

Deux échantillons de tissus ont été envoyés aux laboratoires de Chicoutimi et d’Alma. On avait déterminé à l’avance qu’un des deux échantillons pourrait nécessiter une analyse plus approfondie au laboratoire de l’hôpital du Saint-Sacrement, à Québec.

Ni les laboratoires de Saguenay ni le laboratoire de Sept-Îles ne peuvent effectuer ce type d’analyse.

C’est durant le transfert entre le Saguenay et Québec, fait par le transporteur privé GLS, que l’échantillon a été perdu.

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En apprenant cette nouvelle, le conjoint de Marie-Michèle Cyr, Jean-Philippe Cormier, entreprend de de porter plainte auprès du Commissariat aux plaintes du CIUSSS du Saguenay–Lac-Saint-Jean.

Pour M. Cormier, le manque de suivi effectué pour déterminer l’emplacement des échantillons n’est pas normal, d’autant plus que ce type d’analyse doit être effectué d'urgence.

Dans son rapport, dont Radio-Canada a obtenu copie, la commissaire aux plaintes Julie Bouchard dit avoir constaté au terme de son enquête, des lacunes importantes dans le suivi des colis lors de l’envoi de spécimens vers des sites extérieurs.

Un système de suivi avec le transporteur était disponible, mais n’a pas été utilisé, révèle la commissaire dans son rapport.

Concernant le suivi des colis, la procédure du laboratoire est de joindre un formulaire aux envois, et dès réception, le site receveur retourne ce formulaire par télécopie afin de confirmer la réception. La vérification de ces formulaires se fait de façon hebdomadaire.

Elle souligne aussi que la cible du ministère de la Santé et des services sociaux pour ce type d’analyse est de sept jours ouvrables. Selon elle, la période des fêtes a ralenti le processus de vérification.

Entre le moment où l’échantillon a été transmis et celui où l’hôpital de Québec a confirmé ne l’avoir jamais reçu, 27 jours se sont écoulés, dont 18 jours ouvrables.

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De son côté, Marie-Michèle Cyr estime que la gestion des échantillons médicaux est opaque.

La perte de l’échantillon, alors qu’elle attend de connaître l’étendue de son cancer, a provoqué un stress intense et lui a fait perdre confiance envers le système. Toutefois, elle souligne la mobilisation et le dévouement du personnel de santé tout au long de sa prise en charge.

Aujourd’hui, Marie-Michèle Cyr a commencé ses traitements. Un nouvel échantillon, placé en réserve, a pu être analysé à Québec.

Après une première mastectomie partielle pour traiter son cancer, elle dit aujourd’hui craindre de nouveaux retards ou une autre perte de futurs échantillons.

Elle attend les résultats des analyses pour savoir si elle subira des traitements de radiothérapie ou de chimiothérapie.

Si des traitements de radiothérapie s’imposent, elle devra passer plusieurs semaines loin de chez elle, à Saguenay, Québec ou Rimouski. Je ne pourrais pas travailler et je ne serais pas logée. C’est quand même complexe, dit-elle.

Le CIUSSS dit avoir pris de nouvelles mesures

Par écrit, le CIUSSS du Saguenay–Lac-Saint-Jean soutient que la perte d’échantillon n’est pas fréquente et qu’au cours des deux dernières années, six colis ont été perdus, ce qui représente moins de 1 % de l’ensemble des colis acheminés par service de transport recommandé, ajoute-t-il.

L’organisation sanitaire ajoute avoir pris connaissance des recommandations de la Commissaire aux plaintes.

Selon le CIUSSS, les 17 laboratoires Optilab ont renforcé leur processus de suivi de colis en janvier dernier, afin d’éviter d’autres incidents similaires.

Le CIUSSS soutient que chaque laboratoire respecte la procédure de vérification et de télécopie du formulaire qui accompagne les échantillons et que désormais, les équipes utilisent également le numéro de suivi du colis pour s’assurer qu'il est arrivé à destination.

Nous demeurons en lien avec la Commissaire pour le suivi des mesures correctives apportées, écrit le CIUSSS.

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Pour sa part, Marie-Michèle Cyr se dit assez satisfaite de l’intervention du Commissariat aux plaintes et de la réponse du CIUSSS, mais est quelque peu amère.

Bien que le processus d’envoi et de réception ait été renforcé, la Septilienne n'est pas convaincue que les mesures de sécurité prises par les transporteurs seront efficaces.

Rien n'est mis en place pour s’assurer que ça se rende, que ça ne se perde pas, estime-t-elle. Il y a quelqu'un qui les engage. Il devrait y avoir une norme.

La centralisation de l’expertise biomédicale : un échec, dit l’APTS

L’expérience vécue par Marie-Michèle Cyr confirme toutes les craintes qu’on nomme depuis plusieurs années, estime le représentant national pour la région de la Côte-Nord à l’Alliance du personnel professionnel et technique (APTS), Kevin Newbury.

Quand on est à l’aube d’un diagnostic aussi effarant qu’un cancer pour une personne, on peut imaginer le stress que ça peut occasionner, fait-il remarquer.

Selon lui, l'incident témoigne de l’échec du projet Optilab et de la centralisation de l’analyse des prélèvements en laboratoire.

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En raison de l’étendue du territoire, de la météo changeante et de l’hétérogénéité de la couverture cellulaire, le transit des échantillons nord-côtiers vers les grands centres est un exercice périlleux, croit Kevin Newbury.

Pour nous, c’est sûr que la solution passe assurément par des services dans nos localités.

De surcroît, la centralisation de l’expertise biomédicale réduit les perspectives professionnelles en région et accentue la pénurie de technologistes médicaux, ce qui précarise un système déjà défaillant, soutient le représentant syndical.

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Il y a de plus en plus de risques d'erreurs, il y a de moins en moins de services. Ça a inévitablement un impact sur les travailleurs, argue-t-il.

Bien que certains échantillons nécessitant des analyses spécialisées devront continuer d’être envoyés à l’extérieur, la région doit rapatrier l’expertise biomédicale et mettre les bouchées doubles pour enrayer la pénurie de main-d’œuvre, croit Kevin Newbury.